Ketogan er i restordre - Hva´så?

Nogle læger og patienter har allerede erfaret, at Ketogan er i restordre på landets apoteker. De sidste lagre er ved at være opbrugt, og levering kan ifølge producenten tidligst forventes i uge 43 eller 44.

Dette er på den ene side uheldigt for de ca. 20.000 patienter, som årligt behandles for deres smerter med dette produkt. På den anden side er det en oplagt mulighed for at foretage en revurdering af patientens smertebehandling, herunder om indikationen fortsat er i orden.

Hvad er rationalet for Ketogan?

Ketogan er et kortidsvirkende stærkt opioid (ketobemidon) kombineret med et spasmolytikum. Det er uafklaret om indholdet af spasmolytikum overhovedet bidrager med nogen effekt. I alle tilfælde er der ikke vist bedre effekt af Ketogan end af rene opioidpræparater som eksempelvis morfin. Misbrug af Ketogan er en velkendt problematik (National rekommandationsliste for opioider).

Hvad kan man skifte til?

Indholdet af ketobemidon på 5 mg per tablet anses for ækvieffektivt med 10 mg morfin. Tiden til indsættende effekt, halveringstid og virkningsvirkningsvarighed er også nogenlunde ens.

Ved kroniske smertetilstande med behov for stærk opioid anbefales altid et langtidsvirkende præparat for at opnå optimal døgndækning og nedsætte risikoen for tolerans og afhængighed. IRF anbefaler depottabletter med morfin (fx Contalgin). Ved gennembrudssmerter kan suppleres med kortidsvirkende opioid p.n. (fx morfin tabletter).  

Hvordan skifter man?

Hvis patienten i forvejen er velbehandlet på et depotmorfinpræparat, og udelukkende anvender Ketogan som p.n. 1-4 gange daglig, kan hver tablet erstattes med morfin tabletter á 10 mg.

Hvis patienten i forvejen behandles med et depotpræparat og/eller har et stort forbrug af Ketogan (5-6 tabletter daglig eller mere) kan foretages opioidrotation til depotmorfin (fx Contalgin). Initialt kan suppleres med en begrænset dosis morfin tabletter p.n. Afhængig af lægens erfaring hermed kan det overvejes at konsultere en smertespecialist. Ved skift fra korttidsvirkende opioid bør dosis som udgangspunkt reduceres med min. 25% (se eksempel).

Manglende indikation eller misbrug

Ved mangel på god indikation og/eller misbrug bør patienten tilbydes udtrapning. Dette foregår ligeledes ved skift til depotmorfin, som efter stabilisering af dosis udtrappes langsomt (fx 10% dosisreduktion ud fra initialdosis hver 3.-5. dag).

I tilfælde, hvor der er tale om egentlig misbrug kan Metadon evt. overvejes. Dette må dog anses for en specialistopgave da der er risiko for akkumulation pga. metadons lange halveringstid.

Eksempel på rotation til depotmorfin

Daglig forbrug af Ketogan 7-8 tabletter á 5 mg = 35-40 mg ketobemidon

Ækvieffektiv morfindosis = 70-80 mg

25% dosisreduktion =  52,5-60 mg

Rotér til: Depotmorfin 30 mg x 2. Initialt suppleret med en begrænset dosis morfin 10 mg tabletter.

Eksempel på videre udtrapning fra depotmorfin:

 I praksis er det kun muligt at nedtrappe med 5 mg per dag.

Såfremt patienten føler det går for hurtigt, kan ventes yderligere 3-5 dage før næste dosisreduktion.

I praksis er der mulighed for at anvendes depottabletter á 5, 10 og 30 mg. Depottabletter á 5 mg fås dog kun i 100 stk. pakninger, hvorfor det kan være praktisk at bruge disse gennem hele nedtrapningen. Alternativt kan dosisdispensering overvejes.  

Kontakt: Dorte Glintborg dog@dkma.dk

Institut for Rationel Farmakoterapi  29. september 2010.