IRF's vejledning ved skift mellem antidepressiva
- ligeværdig effekt til lavere pris
Rationel behandling af depression og angst
Hos patienter med moderat depression er der ikke afgørende klinisk forskel på effekten af forskellige antidepressiva. Evt. forskelle på fx smerter, seksuelle bivirkninger og søvnprofil, er ringe belyst.
For mange patienter er det derfor ikke rationelt at behandle med et lægemiddel, der koster op til 30 gange mere end et ligeværdigt, lidt ældre, lægemiddel.
Hvad er førstevalg?
Førstevalg af antidepressiva ved moderat depression/angst er citalopram eller sertralin. Patienter med middelsvær til svær depression, hvor SSRI har haft utilstrækkelig effekt, kan behandles med venlafaxin, som er et SNRI (serotonin- og noradrenalin genoptagelseshæmmer), eller evt. et TCA (tricyklisk antidepressivum), hvor nortriptylin er 1. valg.
Skift af en patient fra Cipralex (escitalopram) til citalopram eller sertralin medfører en besparelse på ca. 3000 - 6000 kr./år. pr. patient, afhængigt af doser (jf. tabel 1).
Skift af en patient fra fx Cymbalta (duloxetin) til venlafaxin medfører en besparelse på ca. 5000-10.000 kr./år pr. patient, afhængigt af doser (jf. tabel 2).
Pris for døgndoser
| Præparat |
Pris for en døgndosis |
|
Cipralex (escitalopram)
|
8,57 - 16,85 kr. (10-20 mg)
|
|
citalopram
|
0,30 - 0,56 kr. (20-40 mg)
|
|
sertralin
|
0,44 - 0,88 kr. (50-100 mg)
|
|
Cymbalta (duloxetin)
|
15 - 28,41 kr. (60-90 mg)
|
|
venlafaxin
|
0,72 – 1,01 kr. (75-150 mg)
|
Priser pr. 19.9.2011, billigste pakning
Skal behandlingen fortsætte?
Overvejelser om præparatskift kan også være en god anledning til at diskutere med patienten, om medicinsk behandling fortsat er relevant. Hvis sygdommen er remitteret, kan der lægges en plan for seponering, vedligeholdelsesbehandling, ikke-medicinsk behandling osv.
Tabel 1. Cipralex (escitalopram)
|
Nuværende behandling og
dosis ved depression og angst
|
Har patienten prøvet et
andet SSRI/SNRI?
|
Skift til |
Argumentation og
bemærkninger |
Praktisk vejledning om skift*** |
|
Cipralex (escitalopram)
10-20 mg
|
Nej |
citalopram
(20-40 mg*)
eller
sertralin
(50-100 mg)
|
Ligeværdig effekt/bivirkningsprofil ved moderat-svær
depression.
|
Skift til et andet SSRI eller til venlafaxin
kan ske fra dag til dag jf. angivne
min. og max. doser.
Ved skift til mirtazapin evt. halv dosis af
hvert præparat i 1-2 uger. Herpå seponeres
citalopram, og mirtazepin øges til fuld dosis.
|
|
Ja uden effekt, og er heller ikke
aktuelt optimalt behandlet på
escitalopram (eller ønsker en
billigere behandling)
|
venlafaxin
(75-150 mg)
eller evt.
mirtazapin
(30 mg)
|
SNRI har flere bivirkninger end SSRI
(hypertension, kvalme, seponeringssyndrom).
Kan bruges ved svigt af SSRI.
Mirtazapin hvis en sederende virkning ønskes
og v. manglende effekt eller
vedvarende bivirkninger af SSRI (kvalme el. søvnbesvær).
Mirtazapin giver dog ofte vægtøgning.
|
|
Ja, andre SSRI/SNRI har ikke haft
effekt og er nu velbehandlet
|
Skift aktuelt ikke
|
Tabel 2. Cymbalta (duloxetin)
| Nuværende behandling og
dosis ved depression
|
Har patienten prøvet et
andet SSRI/SNRI?
|
Skift til |
Argumentation og
bemærkninger |
Praktisk vejledning om skift*** |
|
Cymbalta (duloxetin)
60-90 mg
(Indikationen neuropatiske
smerter omtales ikke her)
|
Nej |
citalopram
(20-40 mg*)
eller
sertralin
(50-100 mg)
|
Effekten på depression af duloxetin er
ringere dokumenteret end venlafaxin/SSRI
Venlafaxin og TCA har flere bivirkninger
end SSRI, men kan bruges ved svigt af SSRI.
Vedr. mirtazapin se tabel 1.
|
Ved skift til SSRI eller mirtazapin evt. halv dosis
af hvert præparat i 1-2 uger. Herefter seponeres
duloxetin og SSRI øges til fuld dosis.
Skift til venlafaxin kan ske fra dag til dag jf. de
angivne min. og max. doser.
|
|
Forsøgt SSRI uden effekt eller
har en svær depression
|
venlafaxin
(75-150 mg)
|
|
Forsøgt andre SSRI og venlafaxin,
men er ikke optimalt behandlet
|
mirtazapin (30 mg)
eller TCA**
|
*Citalopram bør maksimalt bruges i doser på 40 mg (www.laegemiddelstyrelsen.dk 13.9.2011)
** nortriptylin 75-125 mg er det rekommanderede TCA på Den Nationale Rekommandationsliste (irf.dk)
***Se evt. produktresuméet for information om seponering af det konkrete præparat
Brug af Valdoxan (agomelatin)
Agomelatin er ikke førstevalg, men kan bruges ved meget generende bivirkninger (fx seksuelle) ved SSRI/SNRI. Såvel SSRI, venlafaxin og mirtazapin bør, for langt de fleste, være forsøgt. Ved skift svarer agomelatin (25-50 mg) til citalopram (20-40 mg), sertralin (50-100 mg), venlafaxin (75-150 mg) eller mirtazapin (30 mg). En døgndosis agomelatin koster 14,82 - 29,64 kr.
Brug af Lyrica (pregabalin)
Pregabalin anvendes kun til angstpatienter, hvis de ikke har responderet tilfredsstillende på et SSRI. Såfremt et SSRI ikke er forsøgt, kan der skiftes til citalopram (20-40 mg) eller sertralin (50-100 mg). Det samme gælder hvis patienten ikke er optimalt behandlet for angst med pregabalin (300-600 mg). Ved utilstrækkelig effekt af SSRI vælges venlafaxin (75-150 mg) eller evt. TCA (nortriptylin 75-125 mg). En døgndosis pregabalin koster 15,43 - 29,64 kr.
Øvrige rationelle præparatskift
Patienter i behandling med reboxetin (Edronax), fluvoxamin (Fevarin), buspiron eller imipramin bør revurderes, og skift kan overvejes. Isocarboxecid (Marplan) er en specialistopgave. Se også Den Nationale Rekommandationsliste (www.irf.dk/dk/rekommandationsliste).
Særlige situationer og diagnoser
Ved visse tilstande kan der skiftes til, eller adderes andre præparater, der ikke er rekommanderet som førstevalg. Eksempelvis mianserin som tillæg til SSRI ved depression, og klomipramin ved OCD ved svigt af SSRI.
Hvordan foregår et præparatskift rent praktisk?
Hvis det antidepressivum, der skiftes til, har en væsentlig anden virkningsmekanisme (fx fra SSRI til mirtazapin) bør skift som udgangspunkt ske ved nedtrapning af det eksisterende, før et andet øges til fuld dosis. I praksis halveres dosis af det eksisterende, mens det nye opstartes i halv dosis i fx 1-2 uger. Tillæg af et præparat med en anden virkningsmekanisme kan i helt særlige tilfælde kræve rådgivning fra en specialist.
For vejledning om, hvordan patienterne kan findes i Medicinprofilen, klik her http://irf.dk/dk/publikationer/vejledninger/saadan_finder_du_dine_patienter_i_medicinprofilen.htm
Patientinformation
Medicinskift følges op med information til patienten. Fx om, hvordan forskellige præparater kan have samme virkning, når styrken (mg pakning) er anderledes. Og evt. forskel i bivirkninger ved skift til et læegmiddel med anden virkningsmekanisme. Henvis gerne til IRF’s borgerinformation, www.medicinmedfornuft.dk, hvorfra der kan printes vejledende materiale.
September 2011
Kontakt på IRF: Cand. pharm., MPK, Marianne Møller, mam@dkma.dk, tlf. 44889149
Artiklen i pdf formtat  skift_mellem_antidepressiva_irf_final_pdf_version.pdf (33 KB)
Referencer
Den Nationale Rekommandationsliste. Rekommandationer for ATC-gruppe N06, Antidepressiva og midler mod generaliseret angst
http://irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/nervesystemet_analgetika_og_psykofarmaka/atc-gruppe_n06a_96_antidepresiva_.htm
Månedsblad for Rationel Farmakoterapi nr. 11, 2008. Behandling af angstlidelser. http://irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2008/behandling_af_angstlidelser.htm
Præparatanmeldelse af Valdoxan (agomelatin)(2009/2010)
http://irf.dk/dk/anmeldelser/praeparatanmeldelser/arkiv/valdoxan_agomelatin.htm
Metaanalyse over antidepressiva (2009)
http://irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/metaanalyse_over_antidepressiva.htm
Nyere antidepressiva – forskel i effekt og bivirkninger? (2005)
http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/nyere_antidepressiva.htm
www.basislisten.dk
Angsttilstande – diganostik og behandling. Klinisk Vejledning for Almen praksis (DSAM, 2010)
http://www.e-pages.dk/dsam/872407894/
Unipolar depression – diagnostik og behandling. Klinisk Vejledning for Almen Praksis (DSAM, 2010)
http://www.e-pages.dk/dsam/990433113/
SST’s Referenceprogram Unipolar Depression
http://www.sst.dk/publ/Publ2007/PLAN/SfR/SST_Dep.rapport.pdf
Bech. P et al. 2004. Rating Scales for affektive lidelser. Prykiatrisk forskningsenhed, WHO Collaborating Centre.
Lundgren C. Fas Ut (2010). Att utvärdere, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsebehandling.
Region Hovedstadens vejledning om skift fra escitalopram til citalopram
https://www.sundhed.dk/content/cms/15/4915_skift_af_antidepressiv_behandling_fra_escitalopram_til_citalopram20090701.pdf
Tilskudsnævnets afgørelse om tilskud til antidepressiva på www.laegemiddelstyrelsen.dk
|
English
